요양기관 행정처분 감면기준이 신설됐다.

보건복지부는 '국민건강보험법 시행령'과 '의료급여법 시행령'에 따라 요양기관과 의료급여기관의 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형을 18일 제정 고시했다.

제정안에 따르면 복지부, 국민건강보험공단, 심사평가원에서 요양기관의 요양급여비 및 의료급여비의 부당청구 사실이 적발되기 전에 요양기관 대표자가 보험자(시장ㆍ군수ㆍ구청장 포함) 등에게 부당하게 요양급여를 부담하게 한 사실을 복지부, 공단 또는 심사평가원에 자진 신고(요양ㆍ의료급여 자율점검제 포함)하면 신고 내용에 한해 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 면제할 수 있다.

다만 민원 제보, 언론보도, 경찰 또는 검찰의 수사 등 외부 요인에 따른 신고는 면제 대상에서 제외된다.

요양기관 직원의 면허자격증 위ㆍ변조를 통한 취업 등 요양기관 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 때엔 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 면제할 수 있다.

그러나 행정처분 절차 진행 중 처분 원인이 되는 사실과 연관된 법령 및 고시 등이 처분 상대방에게 유리하게 개정된 경우 관련 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경, 감경된 부당액을 기준으로 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 할 수 있도록 했다.

현지조사 대상기관으로 선정되기 전에 요양기관이 건강보험의 가입자 또는 피부양자, 의료급여의 수급권자 또는 부양의무자에게 부당액을 환불하거나 보험자가 부당액을 환수한 경우 환불 또는 환수한 금액의 2분의 1 범위에서 감경, 감경된 부당금액을 기준으로 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 할 수 있다.

다만 수사 결과에 따라 환불 또는 환수된 때엔 감경되지 않는다.

또한 복지부는 거짓청구 유형으로 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 ▲비급여 대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여 대상으로 청구한 경우 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우 ▲면허자격증 대여나 위ㆍ변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며 청구한 경우 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우를 설정했다.

이 제정안은 다음달부터 시행된다.