국민건강보험공단이 건강보험 재정관리 강화를 위해 의약품 전주기 관리와 과다 의료 이용에 대한 사전 연구작업에 들어갔다.

건보공단은 5일 홈페이지를 통해 ‘경제성평가 면제 약제 등재 후 실제 임상자료를 통한 사후평가 방안 마련’과 ‘의료이용지원 사례관리사업 운영방안 연구’ 등 2건의 연구용역을 긴급 사전규격공개했다.

이 중 ‘경제성평가 면제 약제 등재 후 실제 임상자료를 통한 사후평가 방안 마련’은 경제성평가면제 약제의 등재 후 치료효과 및 비용효과성을 실제 임상자료(RWD)를 통해 사후평가하는 방안을 마련하는 연구다.

이 연구용역은 건보공단이 약가 관리실을 신설하고 올해부터 본격적으로 추진하기로 한 의약품 전주기 관리의 일환이다. 즉 의약품의 품목허가부터 급여등재, 공급, 사후관리 등 전주기 관리를 통해 치료적ㆍ경제적 우수 의약품의 급여를 위해 협상력을 강화하고 공급과 품질에 문제 발생을 예방할 수 있도록 하는 계획 중 하나다.

현행 약가제도에서는 희귀질환 치료제 또는 항암제 등 신약 등재 시 환자에게 반드시 치료제로서 급여 적용 필요하나 대상 환자가 적어 경제성평가 자료 제출이 불가할 경우 경평을 면제하고 있다. 다만 이러한 약제들은 환자 접근성 측면에서 급여 보장은 필요하나 대부분 약값이 고가이며 등재 당시 치료 효과와 그에 따른 경제성 검증이 부족해 지속적 사용에 따른 보험재정 지출 부담이 증가하는 문제가 있다.

건보공단은 이번 연구가 RWD를 활용한 치료효과 및 비용효과성 평가방안을 마련하고 이와 연계한 합리적 제도개선 방안을 외국 경평제도, 관계자 의견수렴, 관련법령ㆍ규정 등을 비교해 방안을 제시할 것으로 기대하고 있다.

또 ‘의료이용지원 사례관리사업 운영방안 연구’는 외래진료를 과다하게 이용하는 가입자의 사례관리 프로그램 모형을 개발하는 연구다.

우리나라 의료이용량은 세계 최고 수준이나 합리적 의료이용을 유도하기 위한 제도적 기반은 부족하다. 실제 2018년 기준 우리나라의 1인당 외래진료 일수는 OECD 평균 대비 2.5배(연 16.9회)로 1위를 차지하고 있어 적절한 의료이용을 위해 대상자 유형에 따른 효과적인 사업 접근방식 마련이 필요한 상황이다.

연구의 중점은 과다 의료이용 사례관리 관련 국내외 사례를 비교한 후 사례관리 사업 대상자 및 시범운영 지역 선정기준을 마련한다. 모형의 시범운영 모니터링 및 검증을 거쳐 확대 추진전략을 제시하게 된다.