건강보험공단이 사용량-약가연동 협상(PVA) 세부지침을 바꿔 동일제품군의 연간 청구액 합계 15억원 미만을 20억원 미만으로 청구금액 제외기준을 상향 조정할 방침이다. 또 동일 제제 산술평균 제외기준을 100% 미만에서 90% 미만으로 조정키로 했다. 동일 제제라는 용어도 주성분 코드로 변경한다.

관련 업계에 따르면 건보공단은 2일 민관협의체 간담회에서 사용량-약가연동 협상 지침 개정안을 설명했다. 이번 개정안은 건보공단이 2014년 협상을 효율적으로 운영하기 위해 유형을 만들고 협상 제외 약제 기준을 정한 세부운영 지침을 7년 만에 개정하는 것이다.

건보공단은 간담회에서 복지부의 '약제의 결정 및 조정기준'에서 사용량-약가연동 협상 제품의 상한금액을 최대 10%까지 조정하도록 돼 있으나 최대 인하율을 15%까지 조정토록 건의하기로 했다.

현재 사용량-약가연동 협상 지침은 ▲연간 청구액 합계가 15억원 미만 동일제품군 ▲동일 제제 산술평균가 미만 품목 ▲저가 의약품 ▲퇴장방지의약품 등은 협상에서 제외하고 있다.

이같은 건보공단의 사용량-약가연동 협상제도 개선 배경은 보험재정 절감 효과가 큰 약제가 산술평균가 미만 이유로 협상에서 제외되는 문제점을 해결하려는 방책으로 분석된다. 최근 3년 이내 산술평균가 미만으로 협상에서 제외된 약제 중 분석대상 기간 청구금액이 50억원 이상인 약제는 4~16개다. 또 같은 이유로 최근 2년 이내 협상에서 제외된 약제 39개 중 약가를 자진 인하한 약제가 9개로 산술평균가 기준 최소 1원에서 최고 8원 차이로 협상을 피했다.

건보공단의 청구액 20억원 기준안을 적용하면 올해 PV 최종협상 대상 약제 59개 중 23개 약제가 제외되고 산술평균 90% 미만 적용 시 10개 품목이 포함돼 최종 13품목이 제외되는 것으로 알려졌다. 

건보공단은 이 지침을 내달 1일부터 시행할 계획이며 그에 앞서 업계 의견을 수렴할 예정이다.

◇사용량-약가 연동제=보험 의약품이 예상보다 많이 판매돼 보험재정에 부담이 되는 경우 제약사와 건강보험공단 간 협상을 통해 약가를 인하하는 제도로 3가지 유형이 있다.

▲유형 가: 공단과 협상된 예상청구금액이 30% 이상 증가한 경우

▲유형 나: 유형 가의 협상에 따라 상한금액이 조정된 동일제품군으로서 동일제품군의 청구액이 전년도 청구액보다 60% 이상 증가했거나 또는 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억 원 이상인 경우

▲유형 다: 유형 가·나에 해당하지 않는 동일제품군으로서 동일제품군의 청구액이 전년도 청구액보다 60% 이상 증가했거나, 또는 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억 원 이상인 경우