4월부터 전이성 유방암 및 위암 환자 치료제 ‘엔허투’(트라스투주맙데룩스테칸·한국다이이찌산쿄)에 대한 요양급여 상한금액이 결정되어 건강보험이 신규 적용된다. 또 혈액점도 검사(스캐닝 모세관법, 콘플레이트회전법, 상대점도측정법)를 비급여로 전환하기로 결정했다.

보건복지부는 28일 박민수 차관이 위원장으로 있는 ‘2024년 제7차 건강보험정책심의위원회’(건정심)를 개최하고 약제급여 목록 및 급여상한 금액표 개정을 결정했다.

복지부는 엔허투의 건강보험 대상을 ‘이전에 치료 경험이 있는 암세포 특정인자(HER2) 발현 양성인 전이성 유방암과 위암’에 급여가 가능하도록 설정, 유방암은 투여단계 2차 이상, 위암 투여단계는 3차 이상에 사용토록 했다. 

엔허투의 상한금액은 100mg 1병에 143만1000원으로 결정됐다. HER2 양성인 전이성 유방암 환자는 1인당 연간 투약비용 약 8300만원을 부담하였으나 이번 건강보험 적용으로 417만원을 부담하게 된다.(유방암 기준, 본인 부담 5% 적용 시)

복지부는 또 혈액점도 검사(스캐닝 모세관법, 콘플레이트회전법, 상대점도측정법)를 비급여로 전환하기로 결정했다.

혈액점도검사는 과다점성증후군 등이 있는 경우 등을 대상으로 혈액 점도를 확인하여 임상 경과를 개선할 수 있을 것으로 기대되어 신의료기술평가를 거쳐 선별급여 본인부담률 80%로 등재된 항목이다. 지난해 한국보건의료연구원의 의료기술재평가에서는 질병 치료, 예후 예측에 대한 임상효과 판단 근거가 여전히 불충분하고, 검사 유용성 또한 부족하여 ‘권고하지 않음’ 결정이 있었던 바 있다.

이번 적합성평가 과정에서는 의학적 타당성이 있으나 치료 효과성은 기대스캐닝모세관법 또는 불분명한 경우 ▲콘플레이트회전법 ▲상대점도측정법으로 대체 가능하며 사회적 요구도는 낮은 경우로 논의하여 본인부담률 결정 기준상 ‘100분의 90 또는 비급여’에 해당하는 것으로 판단하였다.

해당 항목은 사용량 관리 필요성 등이 높지 않은 만큼 요양급여 여부 변경(본인부담률 80%→비급여)이 필요하다고 논의하였고 이번 건정심에서 적합성평가 결과를 바탕으로 해당 항목에 대한 비급여 적용을 결정하였다.

복지부는 이에 대해 “지난 2022년 4월 폴리믹신B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법에 이어 선별급여 등재 이후 비급여로 전환되는 두 번째 사례”라고 밝히며 “2018년 선별급여 등재되어 임상에서 사용되었음에도 임상적 유용성에 대한 근거가 여전히 불충분하다는 점을 고려한 결정”이라고 밝혔다.