건강보험심사평가원은 지난 2일 약제급여평가위원회에서 심의ㆍ의결 확정된 약제 상한금액 인상 조정신청 평가기준 변경 내용을 안내했다.<표 참조>

평가기준은 기존 ▲대체가능한 약제가 없거나 ▲진료상 반드시 필요한 약제에 더해 ▲진료상 필요하나 대체가능한 약제이 비해 투약비용이 저렴하며, 및 성분이 동일한 제제 내 업체수가 1개인 경우가 추가됐다. 이 경우 약제 상한금액 인상을 위한 조정신청이 가능하다.

이번 조정신청 평가 기준은 9월 1일 신청품목부터 적용된다.

또한 심평원은 최근 2년간 생산 및 수입ㆍ청구실적이 없는 경우 대체가능한 약제 또는 업체수 판단 시 제외한다고 명시했다.

하지만 3가지 평가 요건 중 하나에 해당하나 국민건강보험법령 및 요양급여기준에 관한 규칙의 관련 규정에 따라 약사법 제47조2항 위반이 확인돼 과징금 등 처분을 받은 약제는 제외한다고 밝혔다.

이와 함께 심평원은 리베이트 약제는 조정신청을 할 수 없도록 했다. 건강보험법령 및 요양급여기준규칙 규정에 따라 불법 리베이트 위반이 확인돼 과징금 등 처분을 받은 모든 약제는 조정신청에서 제외하기로 한 것이다. 해당 규정에 따른 리베이트 처분 전부를 기간에 관계없이 포함한다.

또 종전에 비해 퇴장방지의약품 원가산정방식에 따른 제출서류 등 추가 구비 서류를 구체화하기도 했다.