불법 리베이트와 연루된 약제에 대한 과징금 상한을 상향 조정하는 세부운영지침이 보건복지부에 의해 마련됐다.

복지부는 최근 ‘리베이트 약제 상한금액 감액, 요양급여의 적용정지 및 과징금 부과 세부운영지침’을 공개했다.

복지부는 1ㆍ2차 위반 시 상한금액 감액, 3ㆍ4차 위반 시 급여정지 처분을 도입한 2018년 남인순 의원 입법안과 급여정지를 갈음하는 과징금 처분 사유를 보다 구체화하고 과징금 상한을 상향 조정한 2021년 이용호 의원 입법안을 통합하여 세부운영지침 제정안을 새로 마련했다.

제정안의 핵심 내용은 위반행위 당시의 규정을 적용하여 과징금을 처분하는 것이다.

즉 리베이트 행위 당시의 규정을 따르면서 제도 변경 적용 시점을 포함한 경우에는 해당 시점을 전후로 분리해 위반행위 시기 또는 종기로 보고 경제적 이익의 제공 기간, 형태 등을 고려해 구체적 사례에 따라 결정하는데  새로운 지침안에 기술된 처분 사례는 5가지로 나뉜다.

새 지침안에 따르면 1차 처분이 있은 후 해당 처분 이전의 위반행위가 적발된 경우에는 해당 부당금액에 대한 1차 위반기준을 적용한다. 또 2차 이상 위반 후의 위반행위에 대한 경우에도 같다.

예를 들어 상한금액 감액 1차 처분(2020년 7월 1일) 받고 이후 2015년 1월 1일~ 2018년 1월 1일 까지 리베이트 제공행위가 적발된 리베이트 수사결과 통보를 2021년 1월 1일 받은 경우는 2020년 7월 1일 1차 처분 이후 2021년 1월 1일 적발된 리베이트의 제공행위의 종기(2018년 1월 1일)가 1차 처분(2020년 7월 1일) 이전에 발생한 것으로 해당 리베이트 처분은 1차 위반기준을 적용한다.

만약 위반행위가 2017년 7월 2일 이전에 이뤄지고 그 전에 종료됐다면 약가 인하 처분을 받는다. 위반행위가 2014년 7월 2일 이전에 시작해 2019년 9월 28일 이전까지 지속됐다면 약가인하 및 급여정지 처분 대상이다. 또 2014년 7월 2일 이후에 리베이트가 제공되기 시작해 2018년 9월 28일 이전에 종료됐으면 급여정지 처분을 받지만, 2018년 9월 28일 이후까지 계속 이어졌다면 급여정지 및 상한금액 감액, 급여정지까지 당한다.

한편 비급여 약제 조사는 복지부장관 주관으로 심사평가원이 업무를 지원해 서면으로 실시하고 추가자료 및 확인이 필요할 경우 현지 방문 등을 통해 확인할 수 있도록 했다. 또 다른 약가 사후관리제도와 중복될 경우 다른 제도에 의한 상한금액 인하율(금액)에 더해 해당 인하율만큼 인하한다.

예를 들어 2021년 12월 1일 자 상한금액 130원인 약제가 2022년 1월 1일 실거래가 인하(10%)와 리베이트 인하(20%), 2가지 처분이 예정돼 있다면 2022년 1월 1일자 약가는 실거래가 인하 10% 130원→117원에 리베이트 인하 20% 117원 등 실거래가 조정과 리베이트 인하를 중복으로 적용해 94원이 된다.